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    Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

    Prénom de l'enfant (obligatoire)

    Fille ou garçon ? (obligatoire)
    FilleGarçon

    Classe fréquentée à la rentrée 2019 (obligatoire)
    PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

    Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
    ouinon

    Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire)

    Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)

    Si "autre commune", précisez :

    Nationalité (obligatoire)

    Composition de la famille (prénoms des frères et soeurs avec date de naissance (obligatoire)



    Informations Parent 1

    Nom du parent 1 (obligatoire)

    Prénom du parent 1 (obligatoire)

    Adresse du parent 1 (obligatoire)

    Code postal du parent 1 (obligatoire)

    Commune du parent 1 (obligatoire)

    Si "autre commune", précisez :

    Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

    Téléphone mobile du parent 1

    Catégorie Socioprofessionnelle du parent 1 (obligatoire)

    Employeur du parent 1 (obligatoire)

    Téléphone professionnel du parent 1



    Informations Parent 2

    Nom du parent 2 (obligatoire)

    Prénom du parent 2 (obligatoire)

    Adresse du parent 2 (obligatoire)

    Code postal du parent 2 (obligatoire)

    Commune du parent 2 (obligatoire)

    Si "autre commune", précisez :

    Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

    Téléphone mobile du parent 2

    Catégorie Socioprofessionnelle du parent 2 (obligatoire)

    Employeur du parent 2 (obligatoire)

    Téléphone professionnel du parent 2



    Informations générales

    Situation familiale (obligatoire)

    Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
    OuiNon
    Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale


    Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)
    OuiNon

    Adresse mail à utiliser par l'école

    Si besoin, seconde adresse mail

    Régime : (obligatoire)
    Demi-pensionnaireExterne

    Sortie de l'école : (obligatoire)
    SeulAccompagné

    Si accompagné à la sortie, préciser le ou les noms des accompagnateurs

    Demande une carte de sortie (obligatoire)
    ouinon

    Transports scolaires : (obligatoire)
    OuiNon

    Dossier à jour au périscolaire ? (obligatoire)
    OuiNon

    Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

    Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

    Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

    Vaccins obligatoires :
    Diphtérie (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Tétanos (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Poliomyélite (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Ou DT polio (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Ou Tétracoq (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date

    SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
    ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION.

    Vaccins recommandés :
    Hépatite B (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Rubéole Oreillons Rougeole (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    Coqueluche (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date
    BCG (obligatoire)
    OuiNon / Si oui préciser la date

    Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases)
    AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres

    Si autre observations, précisez :


    Nous soussignés, parent 1 et parent 2 cités ci-dessus, autorisons l'anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à l'évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. (obligatoire)
    OuiNon